宿迁律师网姜亚春律师
宿 城 区 人 民 政 府
关于印发宿城区2008年新型农村合作医疗管理办法的通知
各乡镇人民政府、街道办事处，区各有关部门：
《宿城区2008年新型农村合作医疗管理办法》已经区政府同意，现印发给你们，希认真贯彻执行。
二○○八年六月十七日
宿城区2008年新型农村合作医疗管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步提升农村居民基本医疗保障水平，逐步提高参加新型农村合作医疗农民的医疗费用补偿标准，缓解“因病致贫、因病返贫”现象的发生，根据《市政府办公室关于印发宿迁市2008年新型农村合作医疗管理办法的通知》（宿政办发〔2008〕113号）有关规定，结合本区实际，特制定《宿城区2008年新型农村合作医疗管理办法》（以下简称《办法》）。
第二条 新型农村合作医疗坚持区统筹，实行区、乡镇（街道）两级管理的办法，基金筹集采取“个人缴费、社会资助、政府扶持”的机制，基金使用按照“以收定支、收支平衡、略有结余”和“公开、公平、公正”的原则。
第三条 新型农村合作医疗以尽快实现农民全员参合为总体目标，并确保健康、稳定、持续开展。新型农村合作医疗的人口覆盖率2008年必须达98%以上，其中救助对象人口覆盖率达100%，基金年度结余率控制在10%以内，累计结余率控制在20%以内。
第四条 本《办法》适用于我区范围内的全体农村居民（包括乡镇、街道中没有享受城镇职工医保和城镇居民医保的居民）。实行以户为单位，全员参合。
第二章 组织机构
第五条 区成立新型农村合作医疗管理委员会，由区政府分管领导和卫生、财政、民政、教育、广文、审计、农工、物价等有关部门负责人及参加新型农村合作医疗农民代表组成，委员会下设办公室（以下简称区合管办），负责处理日常工作，办公地点设在区卫生局。
区合管办职责：
（一）负责对区统筹基金的管理，并对补偿情况进行总结分析；
（二）负责监督管理定点医疗机构和乡镇（街道）合管办新型农村合作医疗基金运行；
（三）接收乡镇（街道）上报的分村、分户到人的参合人员台账；
（四）负责对乡镇（街道）筹集资金的催缴和台账建立工作；
（五）办理到市外医院就诊的转诊手续；
（六）向乡镇（街道）合管办拨付补偿款；
（七）负责区内新型农村合作医疗网络建设、维护和监督管理；
（八）负责收取定点医疗机构的资助资金。
第六条 乡镇（街道）相应成立乡镇（街道）新型农村合作医疗管理工作领导小组，由乡镇长（街道办主任）和有关部门负责人及参加新型农村合作医疗农民代表组成。领导小组下设办公室，负责处理日常工作，办公地点设在乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心），乡镇（街道）分管领导兼任办公室主任，卫生院院长（社区卫生服务中心主任）、财政所所长兼任办公室副主任。
乡镇（街道）合管办职责：
（一）建立和上报分村、分组、分户到人的参合人员台账，负责本乡镇（街道）参合人员的信息录入工作；
（二）负责对辖区内定点医疗机构进行监督和管理；
（三）加强新型农村合作医疗基金的管理使用，按规定及时办理参合群众医疗费用补偿；定期公布基金使用情况，接受群众和有关部门的监督；
（四）负责区合管办所拨付补偿款的发放；
（五）负责区合管办所需信息的上报工作。
第七条 区合管办配备6名、乡镇（街道）合管办配备2名专职人员，其人员经费和工作经费按规定纳入财政预算，不足部分由定点医疗机构资助资金补充，不得从新型农村合作医疗基金中列支。
第三章 权利和义务
第八条 参合人员的权利和义务：
（一）享有门诊和住院费用按规定补偿的权利；
（二）在接受医疗服务中，享有知情权和选择权；
（三）必须按时足额缴纳新型农村合作医疗统筹费，并自觉遵守有关管理规定。
第九条 定点医疗机构的权利和义务：
（一）接收参合患者并为其诊治的权利；
（二）严格执行省、市、区新型农村合作医疗相关规定；
（三）对参合人员使用目录外药品比例应予以控制，一级医院控制在10%以内，二级医院控制在15%以内，市内三级医院控制在25%以内，使用目录外药品必须事先告知并征得参合人员同意；
（四）医疗机构医务人员要遵守职业道德，对参合人员就医时要做到合理检查、合理用药、合理治疗，严禁截留参合患者，要严格按照卫生、物价部门审批的项目和收费标准收费；
（五）按参合患者医药总费用的2%比例及时足额交纳资助资金。
第四章 基金筹集和管理
第十条 新型农村合作医疗筹资水平为每人每年100元，其中农民每人每年缴费20元，在争取省级财政给予参合人员补助的基础上，由区财政按参合人员每年每人100元标准配齐。农村低保户、五保户、特困户自筹部分由农民每人每年缴费10元，另外10元由区民政局从救助基金中解决。
第十一条 农民个人缴纳的费用由乡镇人民政府、街道办事处负责组织筹集。省、区两级财政配套基金由区财政部门和卫生部门共同负责，并及时转入区财政专户。
第十二条 在基金筹集过程中，严禁搭车收费，严禁擅自改变收费标准，严禁截留、挤占、挪用基金。各乡镇（街道）在农民个人缴纳的费用筹齐后一个月内，要以村为单位，将基金筹集的台账和联系电话在乡镇（街道）合管办和村卫生室（社区卫生服务站）进行公示，确保缴款数额与缴款人数、缴款人名单完全一致。
第十三条 新型农村合作医疗基金纳入区财政资金专户管理，区合管办单独建账、专款专用，结余转入下一年度继续使用。
第五章 就医与转诊
第十四条 凡是宿城区与市中心城区范围内一级及以上医疗机构，愿遵守《宿城区2008年新型农村合作医疗管理办法》规定的，均可以向区合管办申请作为宿城区新型农村合作医疗定点医疗机构。
第十五条 充分尊重参合人员就医自主权。区参合人员可以在区所有定点医疗机构自主择医，并按规定比例补偿。
区参合人员需转诊市外治疗的，须经南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院（特指心血管和普外科疾病）或区人民医院出具书面证明，并经区合管办同意转往市外医疗机构就医。擅自转往非定点医疗机构就医的，区、乡镇（街道）合管办不予补偿，违反上述规定补偿的，将追究相关人员责任。
第十六条 危、急、重病人可先转院，7天内补办手续；转院手续一次有效，再次转院需重新办理。
第六章 补偿范围、标准
第十七条 新型农村合作医疗费用的补偿分为定额补偿和按比例补偿。
第十八条 在乡镇（街道）及以上定点医疗机构就诊，用药范围依据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（修订）》（苏卫基妇〔2006〕1号）执行。在社区卫生服务站就诊，用药范围依据《江苏省乡村医生基本用药目录（修订）》（苏卫基妇〔2006〕25号）执行。
第十九条 在乡镇（街道）定点医疗机构以及经区卫生局评审合格的社区卫生服务站门诊药费按20%比例补偿，门诊药费每人每年补偿最高限额200元。
第二十条 参合人员在一级医院及区人民医院、二级医院、市内三级医院、符合补偿手续的非定点医疗机构住院起报点分别是0元、200元、400元、800元，补偿标准实行全年累计分段分档按比例补偿，即：
10000元以内部分补偿60%；
10001-30000元部分补偿65%；
30001元以上部分补偿70%。
参合人员在各定点医疗机构住院的按照以上分段按比例补偿。其中在一级医院及区人民医院就诊的按应补标准的100%执行，二级医院按应补标准的90%执行，市内三级医院按应补标准的80%执行，符合补偿手续的非定点医疗机构按应补标准的70%执行。参合人员如果在本年度内住院两次以上的，只设置一次起报点。
第二十一条 参合人员患肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、慢支气管炎合并肺心病的患者，没有住院而发生的治疗费用，由区合管办依据患者病历记录和实际发生费用情况，按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为10000元；参合人员患恶性肿瘤、尿毒症的患者，没有住院而发生的放、化疗费用及血透费用，按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为20000元；如患者死亡可及时补偿。
第二十二条 孕产妇住院分娩纳入新型农村合作医疗住院补偿范围，按照本《办法》第二十条规定分段分档按比例补偿。其中，对于在孕期到辖区内医疗保健机构建卡并进行产前检查的孕产妇，在开展助产技术服务并取得《母婴保健技术服务执业许可证》的医疗保健机构住院分娩达3天以上、补偿所得不足400元的，按定额400元补偿。新生儿疾病筛查每例补偿30元。
第二十三条 新型农村合作医疗费用每人每年累计补偿限额为住院费用6万元、门诊费用2万元。
第二十四条 创伤性整容、兔唇列入补偿范围。
第二十五条 参合人员在住院期间作下列特殊项目的检查和治疗，所发生费用按30%比例补偿：
（一）应用CT、核磁共振；
（二）立体、定向放射装置（γ-刀，X-刀）；
（三）超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗前列腺肥大、微电极介入治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤免疫治疗和快中子治疗项目。
第二十六条 截至11月底，新型农村合作医疗基金年度结余率在20%以上或累计结余率在40%以上，在当年12月份进行二次补偿。
第七章 非补偿范围
第二十七条 参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿。
第二十八条 在就医过程中发生的下列费用，不属于新型农村合作医疗基金补偿范围：
（一）在各级医疗机构发生的非基本医疗（主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）和康复性医疗的费用。
（二）未经卫生和物价部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。
（三）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、工伤及计划生育所需的一切费用。
（四）挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、输血费、陪床费、陪护费、包床费、会诊费、伙食（营养）费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等。
（五）各种矫形、减肥、健美及纠正生理缺陷（包括治疗雀斑、色素沉着、白发等）的费用；隆鼻、隆胸、矫治斜视、改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、矫治牙列不整、治疗色斑牙、配眼镜、治疗近视，以及装配假眼、假发、假肢的费用；使用助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等的费用。
（六）各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测（含人体信息诊断）费用，商业医疗保险费、体疗费、男女不育、性功能障碍的检查治疗费等。
（七）挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用；住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。
（八）在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的，所发生的费用不属新型农村合作医疗基金补偿范围。
第八章 补偿办法
第二十九条 参合人员的门诊费用到当地乡镇（街道）合管办按规定进行补偿。参合人员在乡镇（街道）和具有住院即时补偿条件的定点医疗机构的住院费用实行当场结报，其它发生的住院费用必须经乡镇合管办核准，报区合管办批准办理。
第三十条 参合人员在申请补偿时必须提供下列资料。
（一）普通门诊药费补偿须提供下列材料：有效的新型农村合作医疗就诊卡和身份证，就诊医院或社区卫生服务站开具的有效票据（原件），门诊用药处方；
（二）门诊特殊病种费用补偿须提供下列材料：有效的新型农村合作医疗就诊卡，村（居）委会证明，病人身份证或户口页复印件，就诊医院开具的有效票据（原件），诊断证明和门诊病历；
（三）住院费用补偿须提供以下材料：有效的新型农村合作医疗就诊卡，村（居）委会证明，病人身份证或户口页复印件，就诊医院开具的有效票据（原件），微机打印的住院费用结算清单和出院小结，转院证明，长期居住在区外人员在外就医的，还应提供长期居住地村（居）委会或工作单位证明和本地村（居）委会出具的外出证明材料；区合管办认为需要的其他凭证。
乡镇（街道）合管办收齐凭证后，由专人负责审核。凡不属于补偿范围的费用，一律剔除。相关材料不全的，应补全后再申报；乡镇（街道）合管办应在3个工作日内完成初审和上报工作。区合管办不直接受理个人申报。
第三十一条 区合管办接到乡镇（街道）合管办上报的参合人员住院补偿费用申请后，对符合补偿条件的应在2个工作日内向乡镇（街道）合管办拨付补偿款，对不符合补偿条件的，当日予以说明。乡镇（街道）合管办在收到区合管办拨付的补偿款后，应在2个工作日内发放至补偿对象。
第三十二条 乡镇（街道）合管办应将医疗费用补偿结果按月在乡镇（街道）政府及其卫生院和村（居）委会及其社区卫生服务站（村卫生室）公布。
第九章 基金使用的监督及其他
第三十三条 区成立由相关部门负责人和参加新型农村合作医疗农民代表组成的监督委员会，定期检查、监督新型农村合作医疗基金使用和管理情况。
第三十四条 区合管办要建立健全内部管理制度，定期向区新型农村合作医疗管理委员会报告新型农村合作医疗基金的收支情况，主动接受社会监督。
第三十五条 区、乡镇（街道）新型农村合作医疗经办机构采取相应方式，每季度公布新型农村合作医疗基金的具体收支使用情况，保证参加新型农村合作医疗农民的参与、知情和监督权利。
第三十六条 区合管办要加大对乡镇（街道）合管办和定点医疗机构的监管力度，定期组织相关人员对乡镇（街道）合管办和定点医疗机构的工作进行监督与指导。乡镇（街道）合管办要加强对辖区内医院和社区卫生服务站工作的督查。
第三十七条 区新型农村合作医疗基金的收支和管理情况纳入审计部门的年度审计计划，并接受市卫生、财政部门的监督检查。
第三十八条 区、乡镇（街道）、村三级涉及新型农村合作医疗的工作人员，在新型农村合作医疗基金筹集使用过程中，有下列行为之一的，给予通报批评或纪律处分；构成犯罪的，依法移交司法机关追究其刑事责任。
（一）工作不力，不能如期接收并上交农民新型农村合作医疗基金应筹款的；
（二）工作不负责任，上报台账与实际缴费人员不一致的；
（三）借收取新型农村合作医疗基金之机，搭车收费或擅自改变筹资标准的；
（四）贪污、截留、挪用新型农村合作医疗基金或授意他人贪污、截留、挪用的；
（五）随意提高起报点或降低补偿比例的；
（六）新型农村合作医疗管理机构工作人员违反新型农村合作医疗补偿相关规定，利用职权徇私舞弊的，或因工作失职，造成新型农村合作医疗基金损失的；
（七）不按时发放参合人员补偿费用或故意刁难补偿对象，造成不良影响的；
（八）不按时公布参合人员补偿费用情况，不接受社会监督，造成不良影响的；
（九）不执行转诊规定和程序，擅自进行补偿的；
（十）其他违反本《办法》规定的。
第三十九条 定点医疗机构违反本《办法》规定，存在乱收费、乱检查、乱用药行为的，除承担由此增加的费用外，要按照合同的约定给予相应的经济处罚，直至取消其定点医疗机构资格。
定点医疗机构为参合人员提供超出本《办法》规定范围的医疗服务，未征得参合人员或其家属同意，造成纠纷的，相关费用由定点医疗机构承担。
第四十条 定点医疗机构、参合人员以欺骗手段冒领医疗费用的，除追回所领取的补偿款外，对定点医疗机构要按照合同约定给予相应的经济处罚，直至取消其定点医疗机构资格，取消参合人员当年按规定享受补偿的资格。
第四十一条 对取得显著成绩的定点医疗机构、新型农村合作医疗管理机构及其工作人员，由区新型农村合作医疗管理委员会提请区人民政府给予表彰、奖励。
第九章 附 则
第四十二条 本《办法》由区卫生局负责解释。
第四十三条 本《办法》自2008年1月1日起施行。原《宿城区人民政府关于印发宿城区新型农村合作医疗管理办法的通知》（宿区政发〔2006〕36号）文件同时废止。
