宿迁律师网姜亚春律师
发文单位：江苏省宿迁市人民政府办公室
文 号：宿政办发（2008）113号
发布日期：2008-5-22
执行日期：2008-5-22
各县、区人民政府，宿迁经济开发区、市湖滨新城开发区、苏州宿迁工业园区，市各委、办、局，市各直属单位：
《宿迁市2008年新型农村合作医疗管理办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
宿迁市2008年新型农村合作医疗管理办法
为进一步提高农村居民基本医疗保障水平，逐步提高对参加新型农村合作医疗农民的医疗费补偿标准，缓解“因病致贫、因病返贫”现象的发生，根据省政府《关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》、《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》和省卫生厅、财政厅《关于调整2008年度新型农村合作医疗省级专项资金补助办法的通知》，结合宿迁实际，特制定《宿迁市2008年新型农村合作医疗管理办法》（以下简称《办法》）。
一、基本原则和工作目标
基本原则：新型农村合作医疗坚持县（区）统筹，实行县（区）、乡（镇）两级管理的办法，基金筹集采取“个人缴费、社会资助、政府扶持”的机制，基金使用按照“以收定支、收支平衡、略有结余”和“公开、公平、公正”的原则。
工作目标：新型农村合作医疗的人口覆盖率2008年达98%以上，其中救助对象人口覆盖率达100%；基金年度结余率控制在10%以内，累计结余率控制在20%以内。
二、参合对象
参合对象为我市范围内的全体农村居民（包括乡镇中没有享受城镇职工和城镇居民医保的居民）。实行以户为单位，全员参合。
三、筹资标准
新型农村合作医疗筹资水平为每人每年100元，其中农民每人每年缴费20元，各县（区）在争取省级财政给予参合人员补助的基础上，由县（区）财政按参合人员每人每年100元标准配齐。低保户、五保户、特困户自筹部分由当地民政部门在医疗救助基金中全部划转。
四、就医及转诊
（一）市中心城区范围内（含老城区、新城区、宿豫新区、宿城新区、宿迁经济开发区、市湖滨新城开发区、苏宿工业园区、宿豫开发区、宿城开发区）所有一级及以上医疗机构，愿遵守新农合管理规定的，均可作为宿城区、宿豫区、宿迁经济开发区新农合定点服务机构；宿城区、宿豫区、宿迁经济开发区参合人员可在其中自主择医。县参合人员可在所在县内所有参合医疗机构自主择医，需向县外转诊的，一律先向南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院转诊或向上海东方医院宿迁分院（特指心血管和普外科疾病）转诊。
县（区）参合人员需转诊市外治疗的，须经南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院或上海东方医院宿迁分院（特指心血管和普外科疾病）出具书面证明，并经县（区）合管办同意转往省级以上医疗机构就医。
（二）危、急、重病人可先转院，3天内补办手续；转院手续一次有效，再次转院需重新办理。
五、补偿范围及标准
（一）新型农村合作医疗费用的补偿分定额补偿和按比例补偿。
（二）在乡（镇）及乡（镇）以上参合医疗机构就诊，用药范围依据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（修订）》（苏卫基妇（2006）1号）执行；在社区卫生服务站（村卫生室）就诊，用药范围依据《江苏省乡村医生基本用药目录（修订）》（苏卫基妇（2006）25号）执行。
（三）门诊补偿标准。在乡（镇）参合医疗机构以及经县（区）卫生行政部门评审合格的社区卫生服务站门诊药费按20%比例补偿。在社区卫生服务站门诊药费每人每年补偿最高限额200元。
（四）住院补偿标准。在一级医院、二级医院、市内三级医院、省级及以上医院住院起报点分别是0元、200元、400元、800元，补偿标准实行全年累计分段按比例补偿，即：10000元以内部分补偿60%；10001-30000元部分补偿65%；30001元以上部分补偿70%.
参合人员在各级参合医疗机构住院的按照以上分段按比例补偿。其中一级医院按应补标准的100%执行，二级医院按应补标准的90%执行，市内三级医院按应补标准的80%执行，省级及以上医院按应补标准的70%执行。参合人员如果在年度内住院两次以上的，只设置一次起报点。
（五）门诊特殊病种。参合人员患肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、慢支合并肺心病的患者，没有住院而发生的治疗费用，由县（区）合管办依据患者病历记录和实际发生费用情况，按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为10000元；参合人员患恶性肿瘤、尿毒症的患者，没有住院而发生的放、化疗费用及血透费用，由县（区）合管办依据患者病历记录和实际发生费用情况，按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为20000元；如患者死亡可及时补偿。
（六）孕产妇住院分娩纳入新型农村合作医疗住院补偿范围，按照本《办法》规定分段按比例补偿。其中，对于在孕期到辖区内医疗保健机构建卡并进行产前检查的孕产妇，在开展助产技术服务并取得《母婴保健技术服务执业许可证》的医疗保健机构住院分娩达3天以上、补偿所得不足400元的，按定额400元补偿。新生儿疾病筛查每例补偿30元。
（七）补偿封顶线。新型农村合作医疗费用每人每年累计补偿限额为8万元。其中，住院费用为6万元、门诊费用为2万元。
（八）将创伤性整容、兔唇列入补偿范围。
（九）参合人员在住院期间作下列特殊项目的检查和治疗，所发生费用按30%比例补偿：
1.应用CT、核磁共振；
2.立体、定向放射装置（γ-刀，X-刀）；
3.超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗前列腺肥大、微电极介入治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤免疫治疗和快中子治疗项目。
（十）截至11月底，新型农村合作医疗基金年度结余率在20%以上或累计结余率在40%以上的，应在当年12月份进行二次补偿，或组织对当年未享受合作医疗住院补偿的参合人员家庭成员（每户安排1人）进行一次常规性体检，并于下年度修改完善医疗费用报销比例。
六、不予补偿范围
在就医过程中发生的下列费用，不属于新型农村合作医疗基金补偿范围：
（一）参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿。参合医疗机构对参合人员使用目录外药品比例应予以控制，一级医院控制在10%以内、二级医院控制在15%以内、市内三级医院控制在25%以内。参合医疗机构使用目录外药品必须事先告知并征得参合人员同意。
（二）在各级医疗机构发生的非基本医疗（主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）和康复性医疗的费用。
（三）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。
（四）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、工伤及计划生育所需的一切费用。
（五）挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食（营养）费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等。
（六）各种矫形、减肥、健美及纠正生理缺陷（包括治疗雀斑、色素沉着、白发等）的费用；隆鼻、隆胸、矫治斜视、改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、矫治牙列不整、治疗色斑牙、配眼镜、治疗近视，以及装配假眼、假发、假肢的费用；使用助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等的费用。
（七）各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测费用，商业医疗保险费、体疗费、男女不育、性功能障碍的检查治疗费等。
（八）挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用；住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。
（九）在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的，所发生的费用不属新型农村合作医疗基金补偿范围。
七、补偿办法
（一）参合人员在参合医疗机构门诊药费实行当场减免，住院补偿实行当场结报。
（二） 按照转诊程序在外地发生的住院医疗费用，须经乡（镇）合管办核准，报县（区）合管办批准办理。
1.参合人员在申请补偿时必须提供下列资料：有效的新型农村合作医疗证；村（居）委会证明；就诊医院开具的 有效票据（原件）、微机打印的住院费用结算清单和出院小结；转院审批表，长期居住在县（区）外人员在外就医的还应提供长期居住地村（居）委会或工作单位证明和本地村（居）委会出具的外出证明材料；县（区）合管办认为需要的其他凭证。
2.乡（镇）合管办收齐凭证后，由专人负责审核。乡（镇）合管办应在3个工作日内完成初审和上报工作。县（区）合管办不直接受理个人申报。
3.县（区）合管办接到乡（镇）上报的参合人员住院补偿费用申报后，对符合补偿条件的应在1个工作日内向乡（镇）合管办拨付补偿款，对不符合补偿条件的当日予以说明。乡（镇）合管办在收到县（区）合管办拨付的补偿款后，应在1个工作日内发放至补偿对象。
（三） 乡（镇）合管办应将医疗费用补偿结果按月在乡（镇）政府、乡（镇）卫生院和村（居）委会、村卫生室（社区卫生服务站）公布。
八、基金管理与监督
（一）参合医疗机构、参合农民以欺骗手段冒领医疗费用的，除追回所领取的补偿款外，对参合医疗机构要按照合同约定给予相应的经济处罚，直至取消其参合医疗机构资格；对参合农民要取消当年按规定享受补偿的资格。
（二）新型农村合作医疗基金纳入县（区）财政社保资金专户管理，县（区）合管办单独建账、专款专用，结余转入下一年度继续使用。
（三）在基金筹集过程中，严禁搭车收费，严禁擅自改变收费标准，严禁为未参合人员垫资，严禁发生账实不符现象，严禁截留、挤占、挪用基金。
（四）县（区）新型农村合作医疗基金的收支和管理情况纳入审计部门的年度审计计划，并接受市卫生、财政部门的监督检查。
（五）县（区）新型农村合作医疗资金审计结果与上报市卫生、财政部门的数据必须保持一致。否则，视为账目弄虚作假，并追究相关责任人责任。
九、附则
（一）本《办法》自印发之日起施行。2008年1月1日至本《办法》印发之日期间参合人员发生的住院费用按照本《办法》规定的补偿标准进行二次补偿。2006年4月5日《市政府办公室关于印发宿迁市新型农村合作医疗管理办法的通知》（宿政办发（2006）48号）同时废止。
（二）本《办法》由市卫生局负责解释。
