宿劳社发[2008]131号 宿财社[2008]72号
宿迁经济开发区、市骆马湖示范区、苏州宿迁工业园区，市各有关单位：
为加快完善社会保障体系，提高职工医疗保障水平，根据《宿迁市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》（宿政发[2000]9号）和《宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法（试行）》（宿政办发[2000]115号）文件精神，决定对市本级城镇职工医疗保险待遇进行调整，现提出如下调整意见：
一、调整职工医疗保险支付标准和特定病种门诊支付范围
1、提高职工医疗保险基金最高支付限额。将职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由3万元提高到5万元。职工大病医疗救助基金最高支付限额由10万元提高到20万元。
2、调整职工大病医疗救助基金筹集标准。将职工大病医疗救助基金筹集标准由60元/人·年（个人36元、单位24元）调整为120元/人·年（个人60元、单位60元）。筹集方式仍然由各单位代扣代缴。
3、调整职工基本医疗及大病救助费用报销比例。基本医疗费的报销比例是起付线以上至2万元以下为85%；2万元以上5万元以下为90%。大病救助费用的报销比例是5万元以上10万元以下为85%；10万元以上20万元以下为90%。
4、扩大特定慢性病门诊范围。将门诊特定慢性病病种由《宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法（试行）》（宿政办[2000]115号）规定10种的基础上，再增加系统性红斑狼疮、精神分裂症、躁狂忧郁症、帕金森氏综合症等四种，报销标准按原规定执行。
5、建立特殊病种门诊报销制度。特殊病种范围包括恶性肿瘤、白血病、慢性肾病、需器官移植的病种。其中恶性肿瘤、尿毒症等患者，没有住院发生的放化疗费用及血透等费用，按80%的报销比例，每人每年报销限额为30000元；肾移植、白血病骨髓移植等器官移植术后抗排斥药物治疗费用，按85%的报销比例，每人每年报销限额为40000元。
二、建立职工医疗保险参保人员定期体检制度
1、参保职工体检纳入基本医疗保险范围。45岁以上（含45岁）的参保职工每年体检一次，45岁以下的每两年体检一次，体检费用从职工基本医疗保险统筹基金中列支。
2、体检项目。主要包括：心电图、胸透、血常规、尿常规、同位素、两对半、血糖、血脂、肾功能、肝功能、测量血压、B超等。规定以外的体检项目费用自理。定点体检医院由市劳动保障局、财政局、物价局、监察局等部门组织公开招标确定，并通过媒体向社会公布。
3、体检费支付。按在职人员150元/人·次的标准，退休人员200元/人·次的标准，每年3月底前由市医保经办机构将体检费打入参保人员个人帐户。在职职工可自由选择定点医院体检；退休人员由市医保经办机构根据离退休人员社会化管理服务的要求统一组织体检。体检费用由定点医院直接从个人帐户中划卡收取。
4、体检时间。每年3月1日至6月30日为参保人员集中体检时间，各定点医院均须按招标价格收取体检费。逾期可恢复正常收费。
5、劳动、财政、物价、监察等部门应加强对定点医院体检价格和体检质量的监管，接受职工对定点医院的投诉、举报，并依据有关法规制度对违规违纪行为进行查处。
6、参保职工体检组织工作由市医疗保险经办机构具体实施。
三、建立公务员医疗补助制度
1、享受公务员医疗补助的人员范围。符合苏政办发[2001]7号文件规定的国家公务员及原享受公费医疗待遇的事业单位相关人员，参加职工基本医疗保险和大病医疗救助后方可享受公务员医疗补助待遇。
2、医疗补助的资金安排。医疗补助资金按上年度单位享受公务员医疗补助的职工工资总额3%的标准筹集。其中财政拨款人员由同级财政列入年度预算；非财政拨款人员由各单位自筹资金解决。市财政设立公务员医疗补助资金专户，专门用于公务员医疗补助资金的筹集和管理。
市本级财政拨款人员的医疗补助资金由市财政列支，非财政拨款人员以及符合条件的部省属单位人员的医疗补助资金由各单位自筹解决。宿迁经济开发区、市骆马湖示范区、苏宿工业园区符合条件的人员由各区财政局按上述渠道统一筹集。各筹资单位应于每年3月底前将医疗补助资金缴入（汇入）市财政公务员医疗补助资金专户，并将符合条件的人员名单、工资总额、编制性质及经费来源等资料列表报市人事、财政部门审核盖章后，连同财政开具的收款收据一并送市医疗保险经办机构办理参保手续。市财政按支出进度将医疗补助资金拨至市医疗保险经办机构使用。
3、医疗补助的支出范围。公务员医疗补助包括门诊费用补助、住院费用补助、大病医疗费用补助，以及特定慢性病、特殊病种门诊费用的补助。
4、医疗补助办法与标准。
门诊费用补助。45周岁以下（不含45周岁）按200元/人·年，45周岁以上至法定退休年龄（不含提前退休年龄）按280元/人·年，法定退休年龄以上人员按300元/人·年，每年年初由市医疗保险经办机构一次性划入个人帐户。
住院医疗费用补助。符合《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《目录》）和《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》（以下简称《项目标准》）的费用，起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额之间，以及基本医疗保险统筹基金支付上限至大病救助基金最高支付限额之间的个人自付部分补助30%；大病医疗救助基金最高支付限额以上个人负担的医疗费用补助70%。
特定慢性病和特殊病种门诊费用的补助。14种特定慢性病和4种特殊病种门诊费用按原规定标准结算后个人自付的部分，符合《目录》和《项目标准》规定的医疗费用，由公务员医疗补助统筹基金补助30%。
凡在《目录》和《项目标准》以外（不含保健品）的住院医疗费用、特定慢性病和特殊病种的门诊费用，凭定点医院或批准转诊医院的处方和发票，按30%的标准给予补助。
四、加强医疗保险基金管理
基本医疗保险、大病医疗救助、公务员医疗补助各项医疗保险基金分开核算、统筹使用。当年基金结余率低于10%并出现支付风险时，由财政补足10%，并调整现行政策。劳动保障部门应加强收支管理，强化基金管理责任，提高基金使用效率；财政、审计、监察部门要加强审计监督，确保此项惠民政策健康运行。
本意见未涉及的其他内容仍按《宿迁市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》（宿政发[2000]9号）和《宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法（试行）》（宿政办发[2000]115号）规定执行。
本意见由市劳动和社会保障局、市财政局按照各自职责负责解释，并从2008年1月1日起实施。
宿迁市劳动和社会保障局 宿 迁 市 财 政 局
二〇〇八年十一月六日
宿迁律师网
